서식

근로자 안심패키지 지원사업

[서식 1-상용근로자용]
『근로자 안심패키지 지원사업』참여 신청서 (상용근로자용)
접수번호						접수일자
신청자 정보	성명								주민등록번 호
	주민등록상 주소지								연락처
	은행명								계좌번호
소속 기업 정보	사업장명
	사업장주소
	사업자등록번호								담당자
	업종 및 업태								연락처
석유화학분야 연관성				※ 공고문에서 게첨한 기업 목록에서 확인 가능한 경우 □ 「석유화학 업종 기업 및 연관 기업」 목록 확인 ※ 공고문에서 게첨한 기업 목록에서 확인이 안되는 경우, 여수시 소재 석유 화학 업종 연관기업 증빙 서류 제출 □ 사업자등록증 □ 여수시 소재 석유화학업체와 거래관계 입증 서류(택1) - 계약서, 세금계산서, 출입증, 석유화학기업의 협력사 및 파트너사 확인 자료, 그 외 여수국가산단에서 근무하는 근로자임을 입증하는 자
신청 분야 (본인부담금)	□ 사회보험료		□ 건강검진비 (특수검진비만 해당)		□ 통신비		□ 문화체육활동비			□ 주거비(월세)			총액 ※증빙 서류 필수
	____________원		____________원		____________원		____________원			____________원			____________원
『근로자 안심 패키지』 운영지침에 따라 위와 같이 지원금 지급을 신청합니다.
2025 년 월 일
신청인								성명				(서명 또는인)
여수상공회의소장 귀하

[서식1-일용근로자용]

『근로자 안심패키지 지원사업』참여 신청서 (일용근로자용)

접수번호

접수일자

신청자 정보	성명		주민등록번 호
	주민등록상 주소지		연락처
	은행명		계좌번호
재직시 기업 정보	사업장명
	사업장주소
	사업자등록번호	※ 공고문에 게첨된 사업장은 미기재	담당자
	업종 및 업태		연락처

석유화학분야 연관성

※ 공고문에서 게첨한 기업 목록에서 확인 가능한 경우

□ 「석유화학 업종 기업 및 연관 기업」 목록 확인

□ 여수국가산단 단체협약 체결기업에서 근로한 자

※ 공고문에서 게첨한 기업 목록에서 확인이 안되는 경우, 여수시 소재 석유  화학 업종 연관기업 증빙 서류 제출

□ 사업자등록증

□ 여수시 소재 석유화학업체와 거래관계 입증 서류(택1)

- 계약서, 세금계산서, 출입증, 석유화학기업의 협력사 및 파트너사 확인 자료, 그 외 여수국가산단에서 근무했던 근로자임을 입증하는 자

주요

확인

사항

석유화학분야 근로여부

※ 최근 2년(23.7.14. ~ 25.5.31.) 내 석유화학업종 관련 기업에 종사했던 사실이 있습니까?

□ 예     □ 아니오

근무일수

※ 증빙 서류와 동일하게 기재

1. 2025년 3월~5월 근무일수 ____________일

신청

분야

(본인부담금)

□ 사회보험료

□ 건강검진비

(특수검진비만 해당)

□ 통신비

□ 문화체육활동비

□ 주거비(월세)

총액

※증빙 서류 필수

____________원

____________원

____________원

____________원

____________원

____________원

『근로자 안심 패키지』｣ 운영지침에 따라 위와 같이 지원금 지급을 신청합니다.

2025 년     월     일

신청인

성명

(서명 또는인)

여수상공회의소장 귀하

[서식2]

근로자 안심패키지 지원사업 참여 사전 확인서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

■ 신청자

성 명		주민등록번호	-
주민등록등본주소		연락처

■ 확인내용

확인사항
(상용)① 현재 사업장에 재직하고 계십니까?	［ ］예 ［ ］아니오
(일용)① 제출한 일용근로내역서의 내용이 실제 근무하신 내용과 일치합니까?	［ ］예 ［ ］아니오
② 지원금 지급을 위한 증빙자료 제출에 동의합니다.	［ ］예 ［ ］아니오
③ 신청서 및 증빙서류가 사실과 다를 경우 모든 책임은 본인에게 있음을 인지합니다.	［ ］예 ［ ］아니오
④ 본 사업은 의 석유화학업종 확산지원사업 건강복지플러스(두루누리 사회보험 지원 사업 등) 대상자의 경우, 사회보험료 분야로 신청이 불가하며 중복신청시 모든 책임은 본인에게 있음을 숙지합니다.	［ ］예 ［ ］아니오

본인은 위의 내용을 충분히 이해하였으며, 거짓 기타 부정한 방법으로 지원금을 지급받거나 지급받고자 한 자의 경우에는 지원금 반환명령 등의 불이익 조치를 받을 수 있음을 확인합니다.

［  ］예    ［  ］아니오

2025년     월     일

확인자 :

(서명 또는 인)

■ [서식3]

개인정보 수집･이용･제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

『근로자 안심 패키지 지원사업』 신청과 관련하여 「고용정책기본법」제15조부터 제15조의5, 제25조 및 같은 법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집∙이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조의 규정에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ 개인정보의 수집･이용 목적 : 『근로자 안심패키지 지원사업』 대상자의 지원대상 요건 확인, 고용보험 이력조회, 근로자안심패키지 지원 실적·성과평가 등에 활용

ㅇ 수집∙이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수	성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 연락처, 은행명, 계좌번호	전산망에서 수집 및 계속 관리

2. 개인정보의 제공 및 고유식별정보의 처리에 관한 사항

『근로자 안심패키지 지원사업』 신청과 관련하여 위 개인정보 수집·이용과 동법에 따라 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공 및 고유식별정보의 처리를 하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조, 제18조 및 제23조, 제24조에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ 개인정보를 제공받는 자 : 중앙부처, 전라남도, 여수상공회의소, 전남 취업지원 수행기관, 한국고용정보원

ㅇ 개인정보의 제공하는 목적 : 『근로자 안심패키지 지원사업』 신청자의 지원대상 요건 확인 등에 활용,  고용보험 이력조회, 근로자 안심패키지 지원 실적·성과평가 등에 활용

ㅇ 수집∙이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수	성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 연락처, 은행명, 계좌번호 등	수행기관	중앙부처, 전라남도, 여수상공회의소, 전남 취업지원 수행기관, 한국고용정보원
		사업종료일로부터 5년	전산망에서 수집 및 계속 관리

3. 개인정보 목적외 사용 금지

고용노동부, 전라남도, 여수상공회의소, 전남 취업지원 수행기관, 한국고용정보원은 개인정보를 처리 목적에 필요한 범위에서 적합하게 처리하고, 목적 외의 용도로 사용하지 않으며, 개인 정보를 제공한 참여자는 언제나 자신이 입력한 개인정보의 열람 및 수정을 신청할 수 있습니다.

※ 귀하는 상기 1∼2번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는  『근로자 안심패키지 지원사업』 지원이 제한될 수 있음을 알려 드립니다.

[고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란]
성명	주민등록번호	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	-	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
(연락처)

2025 년     월     일

여수상공회의소 귀하

[서식4]

부정수급 방지 안내 확인서

◈ 부정수급이란 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 근로자 근로자 안심패키지 지원사업의 각종 지원금 등을 지원받았거나 받으려 하는 것을 의미하며 부정수급자는 행정적·사법적 제재를 받음

□ 부정수급자에 대한 제재내용

① 지급받은 지원금 반환(지원받으려는 지원금 지급거절 포함) 및 5년 범위 내 지원금

지급 제한 <보조금 관리에 관한 법률 제33조 및 동법 제31조의2>

② 지급된 지원금의 5배 이내의 범위에서 환수 <보조금 관리에 관한 법률 제33조의2>

③ 10년 이하의 징역 또는 1억원 이하의 벌금 <보조금 관리에 관한 법률 제40조(벌칙)>,

행위자 외 법인 또는 개인 <동법 제43조(양벌규정)>

	《 부정수급 사례 》
1. 피보험자격 거짓 신고를 통한 지원금 신청 ① 피보험자 자격ㆍ취득ㆍ상실의 거짓신고를 통한 지원금의 신청 예) 입사일·퇴사일을 사실과 다르게 4대 보험 신고 ② 근무사실이 없는 친인척 등을 피보험자로 등록(위장 취업)하여 지원금 신청 2. 지원금 신청 등을 위한 증빙서류의 거짓 작성ㆍ제출 ① 임금대장 및 그 밖에 급여 지급서류 등의 변조 및 거짓 신고 ② 각종 증명서 및 확인서 등의 변조 또는 거짓 기재 3. 그 밖에 위에 준하는 경우로 부정수급행위가 객관적으로 인정되는 경우 예) 근로계약서 내용이 사실과 다른 경우 등

위와 같이 ‘근로자 안심패키지 지원사업’의 부정수급에 대해 안내받았음을 확인합니다.

2025 년       월        일

근로자 성명 :                        (인)

여수상공회의소 귀하